Szpital Uniwersytecki nr 2
im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

SPRAWDŹ CZY JESTEŚ KANDYDATEM DO LECZENIA BARIATRYCZNEGO

Wypełnij poniższy kwestionariusz pacjenta, a skontaktujemy się z Tobą w ciągu 14 dni roboczych. Wymagane e-skierowanie od lekarza rodzinnego do PORADNI CHIRURGICZNEJ z rozpoznaniem ICD-10: „E66.0 - Otyłość spowodowana nadmierną podażą energii”.

Imię

Nazwisko

PESEL

Kod e-skierowania

Wzrost (cm)

Waga obecna (kg)

Waga maksymalna (kg)

Telefon

E-mail

Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję Politykę prywatności/cookies.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych, w tym danych dotyczących stanu zdrowia przez Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela z siedzibą w Bydgoszczy w celu kwalifikacji do leczenia oraz kontaktu z pacjentem. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich usunięcia.